| 1-御注文される方 |
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| お名前 | |
| 郵便番号 | |
| 御住所 | |
| 電話番号 | |
| FAX番号 | |
| 2-商品の配送先 | （ご注文される方と違う場合のみ） |
| 商品送付先 |
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| 発送先郵便番号 | |
| 発送先御住所 | |
| 発送先電話番号 | |
| 3-御注文商品名 | |
| 商品番号 |
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| 4-お支払方法 | 代金引換 ・ 銀行振込(お客様先払い) ・ カ-ド決済 |
| (カ-ド決済の方は以下の記入もお願いします。) | |
| カ-ド会社 | NICOS ・ JCB ・ UC ・ VISA ・ MASTER |
| お支払回数 |
1回払い ・ 3回払い ・ 6回払い ・ 10回払い |
| カ-ド名義 | （アルファベット） |
| カ-ド番号 |
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| 有効期限 | |
| 5−御希望配達日 |
（＊ご希望の方のみ） |
| 6−配達希望時刻 | とくになし・午前中・12-14時・14-16時・16-18時・18-20時・20-21時 |
| 7−包装について | 通常包装 ・ ラッピング包装 |
| 8-ご意見・ご要望 | （＊ございましたら。） |